Nel coraggioso saggio di Enrico Daly sui profili costituzionali dei trattamenti medico-psichiatrici viene
sottolineato con forza il processo di costituzionalizzazione della persona, processo storico e giuridico in
forza del quale alcuni principi fondamentali della persona in cui trova espressione la dignità umana, tra
questi il principio di autonomia e il diritto di esprimere un consenso libero e informato alle cure sanitarie,
ricevono una copertura costituzionale, sebbene enunciati in atti di legislazione ordinaria.
Come suggerisce il collega Gabriele Cassullo sarebbero da aggiungere “gli ostacoli di ordine
psicologico” tra i compiti della Repubblica di rimozione de “gli ostacoli di ordine economico e sociale
che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona
umana e l’effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all’organizzazione politica, economica e sociale del
Paese”.
Che cosa possono fare i centri di psicoanalisi per un sistema di salute mentale comunitaria a seguito di un
rilevante calo delle risorse umane e finanziarie a disposizione dei DSM, caratterizzati da un mantenimento
di servizi di emergenza e degli interventi a carattere sanitario con una grande compressione dei progetti
psico-sociali? Come possiamo rispondere al downgrade dell’assistenza in materia di salute mentale sul
modello che caratterizza i paesi a basso reddito in un sistema di cura, quello italiano, studiato in tutto il
mondo negli anni della deistituzionalizzazione?
Il nuovo Piano di Azione Nazionale per la salute mentale 2025-2030 costituisce un netto cambio di policy
nazionale: per 47 anni l’Italia, pur nell’alternarsi di governi di vario orientamento, ha mantenuto ferma la
politica di “salute mentale di comunità”, apprezzata e studiata a livello internazionale, ispiratrice di
riforme in vari paesi del mondo .
Siamo destinati dunque ad approcciare oggi come allora il tema della salute mentale sui due binari: roba
da ricchi con le cliniche private per i signori, come quella che Alina Marazzi descrive in “Un’ora sola ti
vorrei”, raccontando la storia della sua mamma, Luisa Hoepli, e per contro il manicomio dei poveri,
“lager nazista e bolgia dantesca”, come lo definiva il ministro socialista Mariotti nella prefazione di
“Cos’è la Psichiatria?”.
In un territorio che funziona bene, i TSO (il cui numero è un indicatore indiretto della scarsa efficacia dei
programmi preventivi e riabilitativi realizzati dai DSM) sono in numero molto basso con una solida
collaborazione fra la prima linea, quella del medico di base ( il così detto livello di consultazione e
assistenza primaria), e i servizi specialistici territoriali ( il livello di presa in carico per episodio di cura o
per progetti terapeutico-riabilitativi individualizzati a lungo termine, i CSM ).
La sentenza della Corte Costituzionale n 76 depositata in fine di maggio stabilisce per il paziente il diritto
di ricevere la comunicazione del provvedimento che dispone il TSO e il diritto di essere ascoltato dal
giudice prima della convalida, pur incontrando questa procedura la difficoltà della gestione in remoto
dell’audizione.
Mi annoto spesso le audizioni come fossero appunti di seduta perché questo tentativo di capire che cosa
accade al paziente, che cosa sia più giusto e utile per lui, sembra spingere il giudice a pretendere per il
paziente di cui si è fatto prossimo qualcosa di più, proprio come accade al clinico. In questo role reversal
(tra giudice e clinico, co-presenti nell’audizione) si evidenzia la difficoltà di gestione della “giusta
distanza”: il giudice tutelare arriva talvolta a proporre ciò che il servizio psichiatrico dell’urgenza o il
servizio territoriale non potranno mai dare. Ai limiti dei servizi noi clinici siamo abituati o forse
rassegnati: questo non è un bene e il rovesciamento dei ruoli descritto potrebbe essere una garanzia
ulteriore anche per noi, di riflessione ulteriore sui diritti esigibili dai pazienti ma anche dai curanti. Tra
questi considererei quello di lavorare in un contesto che non sterilizza e che non ammala, privando il
terapeuta della possibilità di fare progetti con il paziente e riducendo progressivamente la sua capacità
sognante. Su questo tema che riguarda il dialogo costituzionale tra libertà e dignità dovremmo lavorare ed
esprimerci come psicoanalisti.
Il Ministero della salute ha trasmesso alla Conferenza Unificata il nuovo Piano di Azione Nazionale per la
salute mentale 2025-2030, predisposto dal Tavolo tecnico istituito nel 2023, che integra e rivede in modo
sostanziale il Piano precedente, risalente al 2013. I primi interventi critici sul nuovo PNSM e sullo stato in
cui versa il Sistema di Salute Mentale italiano (SSM) sono venuti da associazioni di utenti e familiari,
associazioni professionali e voci della società civile che hanno messo in evidenza soprattutto il forte
arretramento sul tema dei diritti (meccanismi partecipativi, tutele giuridiche, PAD e cioè Psychaitric
advance directive, co-progettazione con pazienti esperti), l’enfasi data al tema della sicurezza sociale e
l’assenza di processi di verifica, dal budget al forecast alla valutazione degli esiti.
Il PNSM presentato è un piano di riorientamento dei servizi di psichiatria, di neuropsichiatria infantile e
dei servizi per le dipendenze, verso un sistema assimilabile alle altre discipline mediche e sanitarie,
fortemente orientato al meccanismo diagnosi-trattamento, agli interventi biomedici, psicosociali e
assistenziali, alle prove di efficacia (EBM). Come ci poniamo come psicoanalisti rispetto al un piano di
salute mentale che non affronta le questioni di carattere politico, economico, e sociale che sono alla base
dei determinanti sociali di salute e malattia, contraddicendo ripetutamente il principio della “mental health
in all policies” sostenuto dai documenti internazionali dell’OMS e della EU?
Nel PNSM viene dedicato un intero capitolo agli interventi sulla popolazione carceraria e per le persone
autrici di reato affette da disturbi mentali in misura di sicurezza ma non emerge alcuna considerazione
sulla portata patogenetica delle condizioni carcerarie italiane, su quella delle “detenzioni in custodia
cautelare” negli SPDC in assenza di luoghi altri, una sorta di seclusion tutta italiana.
Il superamento di una politica di salute mentale comunitaria nella direzione di una psichiatria clinica – per
certi versi un arretramento o una rinuncia- ci distanzia da quei paesi che da tempo hanno proseguito la
tradizione italiana nel campo delle politiche pubbliche di salute mentale. Questi paesi hanno saputo
coniugare un ottimo sviluppo degli interventi di psichiatria, inclusi quelli con significato di prevenzione
secondaria e terziaria, con una attenzione alle comunità ed alle politiche che sono alla base dei
determinanti di salute e malattia mentale: la National Strategy for Good Mental Health 2023–2030 della
Norvegia ad esempio mira a ridurre le disuguaglianze e integrare la salute mentale in tutte le politiche
pubbliche.
Se i soldi necessari per il mantenimento del Regio Manicomio normato dalla legge 36/1904 fossero stati
redistribuiti in modo equo, attualmente si potrebbe lavorare diversamente. Il dato di spesa per la Salute
Mentale è pari al 3% del FSN con ampie differenze tra le Regioni e comunque ben al di sotto del 10%
considerato adeguato per i Paesi ad alto reddito tra i quali l’Italia si colloca.
La narrazione della costituzionalizzazione è in contrapposizione con il paradigma della re-
istituzionalizzazione (o trans-istituzionalizzazione con il wandering dei pazienti da una struttura all’altra)
che si realizza nella nuova manicomialità espressa in strutture accreditate in cui vi sono concentrazioni in
un unico plesso di decine di persone in acuzie sintomatologica con l’espediente di moduli multipli.
In tale modo viene formalmente rispettato il limite di 16 posti letto in unica sede e si risponde al
fabbisogno di assistenza ospedaliera di 1 p. letto per 10.000 abitanti come era previsto dal Progetto
Obiettivo “ Tutela della salute mentale 1998-2000” per il completamento del modello dipartimentale di
prevenzione primaria e secondaria dei disturbi mentali e in modo particolare del disagio giovanile.
Conosciamo dai dati del SISM come i giorni di degenza media siano passati dai 756 del 2015 ai 1086 nel
2022: le stutture residenziali riabilitative da cui con difficoltà si è dimessi sono nicchie intrappolanti
(entrapping) e non comunità abilitanti. Alcuni di noi lavorano nelle comunità terapeutiche come
supervisori di équipe o vi entrano al principio del training come educatori, facendo esperienza della
difficoltà a rispondere ad un mandato disalienante come operatori, cittadini, psicoanalisti al di là della
forma contrattuale che ci lega all’istituzione per cui lavoriamo.
La legge del 22 dicembre 2017, n 219 sulle norme in materia di consenso informato all’articolo 1 comma
8 ci ricorda che “ il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce il tempo della cura”.
Sappiamo bene come Il tempo della comunicazione costituisca tempo di cura: questo è da sempre il nostro
stile di lavoro come psicoanalisti, ribadito dall’approccio narrativo della sopracitata Legge 219/201.
In questo senso nessuna terapia psicofarmacologica può essere “dimenticata” come “ghost- therapy”,
come mi è capitato di sentire a proposito dei farmaci deposito (antipsicotici a lunga durata d’azione, la cui
somministrazione per via iniettiva garantisce una copertura farmacologica di un mese anche) che una
volta somministrati potrebbero consentire al clinico di occuparsi d’altro, come vi fosse necessità di
occuparsi di una mente disincarnata e non anche del corpo appesantito dal farmaco e dalla sue
conseguenze noetiche e metaboliche.
Così Daly ci parla di “istituzionalizzazione molle” della psichiatria contemporanea come
psicofarmacologizzazione a vita del paziente psichiatrico.
Proviamo a riflettere come anche il farmaco meriti un intervento psicodinamicamente orientato alla
comprensione della sua utilita’ e dei suoi limiti: questo contratto permanente insito nella relazione
terapeuta-paziente è uno degli elementi del trattamento.
Forse questo occuparci dell’altro nel quotidiano e non dimenticarlo per tutto il tempo di durata del
farmaco long acting potrebbe essere un primo antidoto alla proposta di inserire alcuni emendamenti
apparsi nel nuovo piano socio sanitario di alcune regioni.
Il ripristino della TEC (terapia elettroconvulsivante ) come indicazione alla depressione resistente e della
TMS (stimolazione magnetica transcranica ) con l’obiettivo di creare centri pilota regionali sembra una
indicazione ad occuparci laicamente della faccenda, decolonizzando una visione troppo basagliana dei
trattamenti: chi propone l’emendamento scrive che“ il fatto di non usare delle terapie solo perché in
passato erano applicate a sproposito è esattamente una forma di fanatismo”.
Ma quando si può parlare di depressione resistente? Dopo quali e quanti tentativi di ascoltarla e
interrogarla? Questo accade anche nel Piemonte di Giorgio Coda, vicedirettore dell’ospedale psichiatrico
di Collegno e direttore di villa Azzurra, a Grugliascola cui vicenda giudiziaria ha ispirato prima il libro e
poi il film Portami su quello che canta.
L’ultimo disegno di legge presentato dal Presidente della Commissione Affari Sociali prevede una
“educazione medica costante” di tutti gli operatori, ricorda che il finanziamento dei Servizi per la salute
Mentale non ha mai conseguito la soglia del 5% rispetto al totale per il SSN, a dispetto di quanto stabilito
in Conferenza Stato Regioni già nel 2001, sembra ideologicamente centrato sulla medicalizzazione coatta
del trattamento e sul monitoraggio continuo della pericolosità dei pazienti. L’offerta di sicurezza cerca la
sua legittimazione nella promessa di un ordine che prescinde dalle condizioni che determinano il senso di
insicurezza.
Come pensiamo la contenzione? Un atto illegittimo o illecito,una condotta de-procedimentalizzata, un
fatto e non un atto giuridico secondo l’art. 13 della costituzione, uno stato di necessità ex art 54 cp, una
cosa che fanno gli altri ma non noi o che noi non pratichiamo e dunque non vediamo.
Eppure tutti noi siamo a conoscenza del Caso Mastrogiovanni morto nel SPDC Vallo della Lucania,
contenuto dal 31 luglio 2009 fino al 4 agosto 2009: la contenzione non rientra né in un atto terapeutico né
diagnostico né palliativo.
La Conferenza Regione e Province Autonome nel 2013 approvava le raccomandazioni sulla Contenzione
fisica in psichiatria come una strategia possibile di prevenzione.
Vi è stata una proliferazione di linee guida a livello sub regionale così come si è venuto a creare una sorta
di diritto provinciale del TSO.
Già nella Delibera regionale del 5 sett 2022 ( DGR n 12 – 5558) emergeva come prioritario il
“superamento della contenzione meccanica in tutti i luoghi di cura della salute mentale con la finalità di
avviare.
-azioni per aumentare le risorse di personale all’interno degli SPDC da dedicare specificamente alla
prevenzione degli eventi contenitivi
-azioni di sistema indirizzate alla formazione del personale, alla costruzione dei un sistema standardizzato
di rilevazione e monitoraggio degli eventi contenitivi, ai fini della valutazione di eventi programmati.
Nelle linee guida regionali sulla contenzione non c’è nessun riferimento alla cultura organizzativa
dell’équipe o alle ontologie della follia che potrebbe orientare l’agire delle persone coinvolte in équipe.
La parola audit è citata senza alcun approfondimento: dopo ogni contenzione si dovrebbe investire del
tempo per riflettere sulle ragioni che l’ hanno determinata, ogni gruppo che chiamiamo équipe dovrebbe
poter essere sostenuto e manutenuto da un’attività di supervisione esterna.
Legare le persone è una scelta politico- amministrativa di un determinato DSM e non una necessità
medica né la scelta di uno soltanto né la risposta riluttante dei un nuovo Basaglia che si pronuncia in un
nuovo “ e mi no firmo”. Nel novembre 1961 fu un gesto rivoluzionario, nel dicembre 2025
un’affermazione che non prende in considerazione la necessità di un’azione di sistema.
Lavorare in un servizio di salute mentale di comunità significa, per gli operatori, confrontarsi
continuamente con il tema del contesto in cui si esprime la sofferenza mentale come ci ricorda Sarao.
Che cosa può fare di tutto questo la psicoanalisi?
2023- Opera viva Barriera Milano ( Torino)
Occuparsene, occuparsi cioè di quello che accade nelle istituzioni e, più che occuparsi di periferie,
contribuire alla rivitalizzazione della capacità reintegrative e di legame dei territori. La psicoanalisi è quel
pensiero che dovrebbe mettere insieme istituzioni e territori favorendo spazi pubblici e sopratutto comuni
di dialogo perché nessuno sia soltanto periferia nella direzione di creare una vera comunità esperta.
Patrizia Santinon
Gruppo Psicoanalisi e Giustizia
